Werkgeversverklaring voorzieningen bij Arbeidsongeschiktheid

Naam werknemer:

Geboortedatum werknemer

E=mailadres werknemer

Functie:

In dienst sinds:

Aantal contracturen per week

Soort dienstverband

Vast

Tijdelijk

Flex / oproep

Naam werkgever

Vestigingsadres:

Branch / sector:

CAO van toepassing:

Ja

Nee

Contactpersoon

Functie:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Wordt bij ziekte het loon doorbetaald?

Ja

Nee

Zijn er afwijkende of aanvullende afspraken (via cao of individueel)?

Ja

Nee

Heeft u een aanvullende verzekering afgesloten?

Ja

Nee

Onbekend

Toelichting

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Ondertekening

Door hier een vinkje te zetten verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Financial Coaching